SERVİKS KANSERİ    (RAHİM AĞZI KANSERİ)

TANIM

  Rahimağzı kanseri gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik kanserdir. Ülkemizde ise yumurtalık ve rahim kanserinin ardından üçüncü sıklıkta saptanan jinekolojik kanser olarak karşımıza çıkmaktadır. 

Toplumda Görülme sıklığı

  Ülkemizde jinekolojik kanserler sıralamasında üçüncü sırada yer alan rahimağzı kanseri 1992-1996 yılı verilerine göre her yüzbin kişide 5 kişi olarak kaydedilmiştir. 

Risk Faktörleri

 Cinsel davranış biçimleri hastalığın sıklığını artırıp , görülme yaşını  daha genç yaşlara çekmektedir. Bunun sebebi ise HPV adı verilen virusun hastalığa yol açan etmenlerin başında gelmesi , ve bu virusun  esas olarak cinsel temas yolu ile bulaşması nedeniyledir. Bu noktadan hareketle rahimağzı kanseri için belli başlı risk faktörleri şunlardır:

-         HPV infeksiyonu

   HPV virusu

-         Yaş

-         Erken yaşta cinsel ilişki

-         Birden fazla cinsel partner

-         Çok sayıda doğum yapmış olmak

-         Sigara kullanımı

-         Düşük sosyo-ekonomik düzey

-         Bilinen pap-smear anormalliği

-         Birden fazla kadınla ilişkisi olan erkek partnere sahip olmak 

 

Yukarıda sayılan risk faktörlerinin tümü HPV infeksiyonuna yakalanma riski üzerinden rahimağzı kanseri gelişimine katkıda bulunan etmenlerdir. 

Klinik Bulgu ve Belirtiler

 Rahimağzı kanseri erken dönemlerde sıklıkla belirtisiz olmakla birlikte , vaginal akıntı , cinsel ilişki sonrası ağrı – kanama ve lekelenme tarzı kanama hastalığın en sık  gözlenen belirtileridir. Jinekolog muayenesinde  hastalığın şüpheli lezyonlarını ve yayılım yerini dikkatlice değerlendirir.  

TANISAL YAKLAŞIM VE ÖNCÜL LEZYONLARIN TEDAVİSİ

Pap-Smear testi

  Rahimağzı kanseri HPV infeksiyonu ile önce rahimağzına sınırlı kanser öncüsü , yani  tanı konulup tedavi edilmediğinde yaşamın ileri dönemlerinde rahim ağzı kanserine dönüşecek bir takım lezyonlardan köken alır. Bu nedenle hem bu lezyonları erken yakalamak hemde rahimağzı kanseri tanısında PAP-SMEAR adı verilen test önemli bir yer tutar. 

Şüpheli kanser alanlarından kolposkopik biyopsi

Bu testte rahimağzı ve buradan dökülen hücreler bir fırça yardımıyla örneklenerek inceleme amacıyla hücresel incelemeye gönderilir. Eğer pap –smear testi anormal ise ileri aşamadaki tanı yöntemi kolposkopi adı verilen rahimağzını bir kamera yardımıyla büyük büyütmede inceleme ve şüpheli alanlardan parça alma olanağı sağlayan tanı yöntemidir. 

Tüm bu tanısal yöntemlerin sonucunda elde edilen sonuçlara göre tedavi yönlendirilir.  Öncül lezyonlar eğer düşük riskte kansere dönüşme riski taşıyorsa 6 -12 aylık periyodlarda hastaya pap-smear tekrarı ve takip uygulanır. Eğer kolposkopi sonucu yüksek riskte rahimağzı kansere dönüşme olasılığı taşıyorsa lazer , kriyoterapi , konizasyon gibi minimal cerrahi girşimlerden rahimin çıkarılmasına varan bir yelpazede tedavi gerektirir. 

Serviks Kanseri ( Rahimağzı Kanseri) öncül lezyonlarında sınıflama ve tedavi yaklaşım

Papanicolaou sınıflaması

-         Class I: Normal

-         Class II: İltihabi hücreler

-         Class III: Şüpheli smear ( hafif orta ağır atipik hücreler) → CİN-I , CİN-II , CİN-III

-         Class-IV: Karsinoma insitu

Class- V: İnvaziv kanser

Bethesda sınıflaması :

Class I : Normal

Class II: İyi huylu hücresel değişiklikler ( ASCUS önemi belli olmayan hücresel değişiklikler)

Class III: LGSİL ( Düşük dereceli skuamöz intraepitelial lezyonlar) ,

            HGSİL (Yüksek dereceli skuamöz intraepitelial lezyonlar)

 TEDAVİ

CİN-I→ İki ay ara ile yapılan smearler neticesi CİN-I gelirse kolposkopi ve kolposkop altında biyopsi gerekliliği doğar.Biyopsi sonucuna göre hekim tarafından tedavinin devamına veya sonlandırılmasına karar verilir.( LGSİL tedavisi aynıdır)

CİN-II , CİN-III →LEEP (elektrokoterle eksizyon) konizasyon , genel anestezi altında uygulanmalıdır.Çıkarılan parça patolojik incelemeye tabi tutulmalı ve alınan sonuca göre tedavi yönlendirilmelidir. ( HGSİL tedavisi aynıdır.)

CİN-II , CİN-III veya HGSİL tespit edilen hastalar eğer 45y ve üzerinde ise rahim ve yumurtalıkların çıkarılması ile de tedavi edilebilirler.

  HPV , rahimağzı kanseri gelişiminde en önemli etmenlerden birisidir. Birçok alt tipi olan bu virusun tiplendirilmesi oldukça önemlidir. Çünkü yüksek derecede kansere neden olan tipler saptanarak hasta ileri değerlendirmeye alınır. Rahimağzı kanserinden korunmada HPV aşısı ülkemizde de kullanıma girmiştir.Özellikle rahimağzı kanseri ve kanser öncüsü lezyonlar ile cinsel bölgeyi tutan siğillerin oluşumuna neden olan HPV tip 6 , 11 , 16 ve 18 karşı %90’ lara varan koruma sağlamaktadır.Özellikle HPV tip 16 ‘nın rahimağzı kanseri ve kanser öncüsü lezyonların % 50 ‘sinin oluşumundan sorumlu tutulduğu göz önüne alınınca aşının koruyuculuğunun önemi artmaktadır.HPV aşısı( GARDASİL®) 9-26 yaş aralığındaki cinsel deneyim yaşamamış , yani HPV ile tanışmamış bayanlara yapılmalıdır. Ancak bu yaş aralığında cinsel aktif bayanlara da daha az yarar görme olasılıkları olsada yapılması önerilmektedir. Ayrıca HPV aşısı, virusun cinsel yolla bulaştığı ve erkeklerde penis kanserine yol açtığı düşünülürse erkeklere de isteğe bağlı olarak uygulanabilir. Aşı ideal olarak 9-13 yaş aralığında uygulanmalıdır. Aşı , herhangi bir zaman diliminde ilk dozu  uygulandıktan sonra , 1-2 ay sonra bir doz 4-6 ay sonra bir doz daha yapılarak toplamda üç doz olucak şekilde yapılır. Ancak aşının oluşturduğu koruyuculuğun ve bağışıklığın takibi açısından mutlaka bir kadın-doğum hekimi tarafından yapılması önemli bir noktadır.

 

 

 

 

 

 

Rahimağzı Kanseri

TEDAVİ

  Rahimağzı kanserinde tedavinin iki ana unsuru jinekolog onkologlarca yapılan muayene ve değerlendirme sonucunda cerrahi ve ışınlama  yani radyoterapidir. Erken evre rahimağzı kanserinde cerrahi öne çıkan ve yüz güldüren tedavi biçimidir , ileri evrelerde ise radyoterapi tedavinin esasını belirler. Cerrahi tedavinin amacı tümörün oluştuğu yeri ve olası yayılım bölgelerini kanser oluşumlarından ve kanser hücrelerinden temizlemek temeline dayanır. Erken evre tümörlerde sadece mikroskopik incelemede tümör hücrelerine rastlanıyorsa cerrahi olarak rahim ve yumurtalıklar çıkarılır , periyodik pap-smear  testleri ile de hasta takip edilir. Ancak erken evre rahimağzı kanserinde yayılım yoksa mikroskopik aşamada ise hastalık 40 yaşın altındaki hastalarda yumurtalıklar hastayı menopoza sokmamak adına alınmayabilir. İleri evre kanserler sonbarsak , mesane gibi çevre organ ve dokulara yayıldığından  daha agresif cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır ve cerrahi sonrası hastalar ışınlama tedavisine  yönlendirilirler. Rahimağzında , 4 cm’ den büyük kitle oluşturacak biçimde bir kanser dokusu mevcut ise birincil tedavi ışınlamadır. Vaginaya yayılan bir rahimağzı kanseri söz konusu ise cerrahi ve radyoterapi birlikte tedavide yerlerini alırlar ancak cerrahi girişim daha erken evrelerden daha radikaldir. Yani rahimağzı kanserinin cerrahi tedavisi ,spesifik bir teknik ve yaklaşım gerektirir ,bu tip cerrahiyide normal bir kadın-doğum uzmanı değil bir jinekolog –onkolog gerçekleştirmelidir.  Rahimin çevrel dokularında eğer kanser  yayılımı mevcut ise kemoterapi ve ışınlama başlıca tedavi yöntemidir.  

Tip-II Radikal Histerektomi  Operasyonu Sonrası Çıkarılan Piyes

Nüks

  Rahimağzı kanserleri tedavi sonrası % 30 nükseder. Bu durumda hasta jinekolog onkolog , medikal onkolog ve radyasyon onkologlarınca değerlendirilip ona göre tedavi biçimi hastaya özel belirlenmelidir. 

İzlem

  Tedavi sonrası rahimağzı kanserli hastalar pap-smear ,akciğer grafisi , bilgisayarlı tomografi ve böbrek fonksiyonlarına yönelik kan testleri ile izlenirler  

Hastalığın Seyri

  Hastalık erken evrede yakalanırsa seyri yüz güldürücüdür. Sağkalım oranları erken evrede yakalandığında oldukça artmaktadır. Bu sebeple pap-smear testinin önemi oldukça büyüktür. Kitle çapının büyük olması , lenf nodlarında kanser yayılımı ,  ileri evrede olması filmi olumsuz etkileyen kriterlerdir. Evre I ‘ de  5 yıllık sağkalım % 81 ken Evre IV ‘ de bu oran % 12 ‘ ye gerilemektedir.