VULVA KANSERİ

 TANIM

   Dış genital bölge kanserlerine vulva kanseri adı verilir. Vucüdun gözle görülebilen bir bölgesinde oluşmasına rağmen tanısal olarak geç yakalanırlar.Bunda daha çok yaşlı hastalarda görülmesi nedeniyle ,hastaların belirtleri ciddiye almamaları ve doktora gitmekten çekinmeleri büyük rol oynar.

Görülme sıklığı

  Jinekolojik kökenli kanserlerin %3-5’ini oluşturur. Jinekolojik kanser sıralamasında rahimağzı , yumurtalık  ve rahim kanserinden sonra 4. sıklıkta görülen kanserdir.Vulva kanseri daha çok 60 yaşın üzerinde görülmesine rağmen , daha genç yaşlarda da görülebilmektedir

Risk Faktörleri

-         İleri yaş

-         Düşük sosyo-ekonomik düzey

-         Diabet , Hipertansiyon

-         Obezite

-         Nemli ortam

-         Erken menopoz

-         Sigara 

Klinik Belirtiler ve Bulgular

  Vulva kanserinin kendine özgü bir belirtisi yoktur. Ancak hastaların %90’ nında dış genital bölgede kaşıntı şikayeti bulunur. Hastaların büyük bir bölümü klinisyene dış genital bölgede ü ciltten kabarıklık ile ülsere yara veya renk değişikliği ile başvurabildiği gibi daha az sıklıkta , çamaşırda lekelenme , kanama , ağrı ve kasık bölgesinde şişlik yakınmasıylada gelebilir. 

Tanısal Yaklaşım

  Olgularda tanısal yaklaşımda gözle görülen lezyonlardan biyopsi alınarak patologlarca hücresel tanının konması ön plana çıkar.Bazen gözle görülebilen lezyon olmadanda kanser varolabilir bu olgularda ya sık görülen bölgelerden biyopsi alınır ya da vulvoskop adı verilen aletler eşliğinde gene şüpheli bölgelerden biyopsi alınarak hücresel tanıya gidilebilir. 

TEDAVİ

 Vulva kanserli olgularda tedavi hastaya ve hastalığın durumuna göre belirlenir. Tedavide cerrahi ve radyoterapi ön planda yer alırken , vulva kanserinde kemoterapinin yeri çok azdır. Ancak unutulmaması gereken  tedavinin planlaması ve uygulanmasının herhangi bir jinekoloji uzmanınca değil jinekolojik onkolojide uzmanlaşmış jinekologlarca yapılması şarttır.Tedavinin esaslarını belirleyen kanserin tanı anındaki evresidir. 

Vulva kanserli bir olguda sol labium majusu tutmuş 3-4 camlik tümöral kitle (T)

Vulva kanserli olguda kelebek insizyon tekniğiyle  çevresel sağlam dokularıda içeren tümöral kitle çıkarılması

Vulva kanserinde evreleme:

  Evre I ve Evre II vulva kanseri erken evre vulva kanseri olarak değerlendirilir. Bu evresinde hastalık henüz vaginaya ,anüse ya da mesaneye yayılmamış olup lenfatik yolu kullanarak kasıkta lenf nodlarına metastaz yapmamıştır. Bu evrede cerrahi tedavinin esasını belirler. Lokal radikal vulvektomi adı verilen , kanserli dokudan 1-2 cm sağlam dokuyuda içerecek şekilde kanserli dokunun çıkarılması işlemidir. Ancak gözle görülen lezyonlar dışında klinik belirti vermeksizin başlangıç aşamasında  olan bölgeler  sıklıkla bulunabildiğinden dış genital organlar iyi incelenmelidir ve operasyon sonrası 6 ayda bir  muayene edilmelidir.

Eğer kanserli lezyon dış genital organların kasığa yakın bölgesinde yerleşim gösteriyorsa  o taraftaki kasık lenf nodlarıda çıkarılmalıdır. Eğer lezyon orta hatta ise her iki taraflı lenf nodlarına yayılım olasılığı göz önünde bulundurularak her iki yandaki kasık lenf nodları çıkarılmalıdır. Diğer bir yaklaşım ise vulva lenfatik akımının ilk ulaştığı lenf nodlarının operasyon esnasında yayılım açısından incelenerek eğer yayılım yoksa lenf nodu  çıkarılması işleminden vazgeçilmesidir.Buna gözcü lenf nodu  çıkarılması adı verilmektedir. 

  Evre III ve Evre IV  vulva kanseri ileri evre kanser olarak kabul edilmektedir. Bu evrede kanser mesane , üretra , tek taraflı kasık lenf noduna , anüse (Evre III )  ya da karaciğer , akciğer  ve kemik gibi uzak organlara yayılmıştır (Evre IV ) . Bu evre kanserler sık görülmediğinden bu evredeki kanserli olgularda tedavi kriterleri henüz belirlenmemiştir. Hastaların ileri yaşta  ve de eşlik eden diğer sistemik hastalıklarının olması nedeniyle radikal cerrahi girişimleri engellemektedir. Radyoterapi ve bölgesel tümöral dokuların cerrahi olarak çıkarılması birlikte uygulandığında % 65 hastalıksız yaşam sağlandığı saptanmıştır. Gene bu evrede radikal cerrahi operasyonların uygulanması  hastaların yarısından fazlasında 5 yıllık sağkalım başarısı yakalamakla birlikte operasyona bağlı % 10 ‘luk ölüm riski ve operasyona bağlı vucüt görünümündeki değişimlere bağlı  psikolojik sorunlar bu operasyonların yaygın kullanılmasını engellemektedir. 

Üç Çizgi İnsizyon Tekniğiyle Opere Edilmiş Vulva Kanseri Olgusu

Vulva kanserinde Radyoterapi

  Hücresel tipi nedeniyle vulva kanseri radyoterapiye oldukça duyarlıdır. Radyoterapi vulva kanserli olgularda cerrahi öncesi lezyonu küçültmek , lokal nüksü önlemek , operasyon sonrası nüksleri önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Birden fazla bölgede tümör şüphesi varsa gene cerrahi öncesi radyoterapi kullanılabilir. Radyoterapi yaygın pelvik ışınlama ya da bölgesel olarak lezyonlu bölgeyi tedavi eden radyoterapi çubukları kullanılabilir. 

Vulva kanserinde kemoterapi

  Vulva kanseri genel anlamda kemoterapiye dirençlidir. Bu sebeple erken evrede kemoterapi kullanılmaz. Daha çok ileri evrelerde kontrol edilemeyen olgularda radyoterapinin etkinliğini artırmak amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca ileri evre vulva kanseri yaşlı ve sistemik hastalıkların eşlik ettiği vakalarda görülmesi ve bu olgularında kemoterapinin getirdiği yan etkileri tolere edememesi bir dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. 

Hastalığın Seyri

  Vulva kanserinde hastalığın prognozunu yani  seyrini etkileyen bir çok faktör vardır.Bunlar aşağıda özetlenmiştir.

 Prognostik faktörler:

-         Tümör büyüklüğü

-         Yayılım derinliği

-         Lenf nodu derinliği

-         Çevre organlara yayılım

-         Uzak organlara metastaz

-         Hücresel tip

-         Evresi (En önemli faktör)

-         Yerleşim yeri

-         Hastanın yaşı

-         Birçok bölgede birbirinden bağımsız lezyonun varlığı 

Kaynaklar

-         Joura EA. Epidemiology , diagnosis and treatment of vulvar intraepithelial neoplasia. Cur Opin Obstet Gynecol 2002 ; 14:39-43

-         Staging of vulvar cancer. Gynecol Oncol 1995; 58: 157

-         Hacker NF. Radical resection of vulvar malignancies. A paradigm shift in surgical approaches. Cur Opin Obstet Gynecol 1999; 11:61-4

-         Marsden DE, Hacker NF. Contratemporary management of primary carcinoma of the vulva.Surg Clin North Am 2001 ; 81 :799.

-         Ansink A,  Van Der Velden J. Surgical interventions of for early squamous cell carcinoma of the vulva. Cochrane Database Syst. Rev 2000; (3):CD002224

-         Levenback C, Coleman RL , Ansink A, et al. Sentinel node dissection and ultrastaging in squamous cell cancer of the vulva   Gynecol Oncol 2000; 76:40.

-         Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, et al. Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer.Am J Clin Oncol 1987; 10 :171-81 .

-         Grimshaw RN, Aswad SG, Monaghan JM. The role of anovulvectomy in locally advanced carcinoma of the vulva. Int J Gynecol Cancer 1991;1 : 15

-         Thomas G, Dembo A , De petrillo A , et al. Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma Gynecol Oncol 1989; 34:263

Salom EM , Penalver M. Recurrent vulvar cancer. Curr treat options Oncol 2002;3:143-53